Пиодермиты

Название "пиодермиты" произошло от сочетания двух слов - руоп (гной) и derma (кожа). Следовательно, гноекожие, или пиодермиты, - это болезни, проявляющиеся образованием первичных элементов - гнойников (пустул). Разнообразные проявления гнойного воспаления кожи весьма распространены среди детского контингента. Первичные и вторичные пиодермиты составляют почти половину всех дерматозов у детей, при этом у детей грудного и младшего возраста - от 25 до 35%. Разнообразные проявления пиодермитов возникают первично в виде самостоятельных нозологических форм или как осложнение других дерматозов. Так, например, особенно часто осложняются гнойничковыми процессами зудящие дерматозы: экзема, нейродермит, чесотка, крапивница, почесуха.

Профилактика. Она включает санацию беременных, проведение санитарно-гигиенических мероприятий в детских учреждениях, на дому и санитарно-просветительную работу с беременными и родителями. Особое значение все меры профилактики имеют в период новорожденности. Больных детей изолируют до конца лечения. Контролируется состояние палат для новорожденных, а персонал подвергается регулярному обследованию. В яслях и детских садах осуществляется систематический санитарно-эпидемиологический надзор. Сотрудники с ангинами, герпетическими высыпаниями, острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей, пиодермитами к работе не допускаются. На всех этапах жизни детей огромное значение имеет санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий быта. К ним относятся гигиенический режим, правильная организация ухода, полноценное питание, рациональное чередование занятий и отдыха, закаливание.

Санитарно-просветительная работа с родителями и детьми дошкольного и школьного возраста, а также осуществление всех необходимых мер по предупреждению пиодермитов являются важным фактором, способствующим нормальному развитию детей.

Этиология и патогенез. Гнойное воспаление кожи может быть вызвано различными микроорганизмами: гонококками, синегнойной палочкой, кишечной палочкой, вульгарным протеем, пневмококками и даже грибами. Но наиболее часто ведущая роль принадлежит стафилококкам и стрептококкам. Среди стафилококков возбудителями обычно являются: золотистый, или гноеродный (патогенный), эпидермальный (иногда может приобретать патогенные свойства и служить причиной гнойничковых болезней). В условиях пребывания на детской коже даже сапрофитирующий стафилококк может приобретать патогенные свойства. Из обширной группы стрептококков выделяются патогенными свойствами гемолитические, негемолитические и зеленящие стрептококки. Возможно поражение и смешанной стрептостафилококковой инфекцией (7%). Возбудители в огромном количестве находятся на коже здорового ребенка уже в первые часы рождения. Стафилококки обычно обитают в устьях волосяных фолликулов и в протоках сальных и потовых желез, стрептококки - на гладкой коже и в складках. Однако несмотря на пассивный, часто недостаточный иммунитет, большинство новорожденных остаются здоровыми и не заболевают пиодермитами.

Формирование гнойничковых заболеваний у детей происходит в результате комплексирования ряда факторов. Из дидактических соображений их подразделяют на две группы: экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам причисляют свойство самих микроорганизмов и их количество, состояние внешней среды и ухаживающего персонала, погрешности ухода, наличие микротравм на коже и ее физиологическое состояние. Эндогенными факторами являются: особенности метаболизма и нервно-эндокринной системы ребенка (диабет, липопротеиноз, болезнь Иценко-Кушинга, гипертиреоз, михседема, гипофизарный нанизм), наличие вторичного иммунодефицитного состояния и состояния гиперчувствительности замедленно-немедленного типа к инфекционным возбудителям пиодермитов и к продуктам их жизнедеятельности. Так, например, сочетанное воздействие токсинов и патологических ферментов приводит как к местной, так и общей гиперергической реакции на микрофлору. Особенностью формирования патогенеза пиодермитов у детей являются низкий титр антитоксина в крови и ЕЫСОКИЙ уровень токсина эксфолиатина, вызывающего отслойку эпидермиса и образование пузырей.

Большую роль в возникновении пиодермитов играет патогенпость возбудителя. Вирулентность стафилококков и стрептококков обусловлена токсинами и энзимами. В процессе жизнедеятельности стафилококки выделяют экзотоксин, который обладает способностью лизировать эритроциты животных и человека. При внутрикожном введении он вызывает некроз тканей, а при внутривенном - гибель животных. В настоящее время известны токсины а (а-лизин, а-гемолизин, а-гемотоксин) и b (b-гемолизин), у (у-лизин), Д (Д-гемолизин). Отдельные штаммы патогенного стафилококка образуют энтероток-син, вызывающий диспепсические расстройства и отравление. Стафилококки выделяют также Р и NW-лейкоцидины, лейколизины, разрушающие сегментоядерные, нейтрофильные гранулоциты, обладающие антигенными свойствами.

К ферментам, продуцируемым стафилококками, относятся коагулаза, фибринолизин, лецитиназа, липаза, гиалу-ронидаза и др. Известны токсины и ферменты стрептококков. К ним причисляют эритрогенный и экзо- и эндотоксин, стрептолизины, протеиназу, дезоксирибонуклеазу, пенициллиназу, гиалуронидазу, стрептокиназу. Экзотоксин обладает цитотоксическим, иммуносупрессивным и пирогенным действием, эритрогенной активностью. Он способен вызывать гибель животных, повреждать ткани, подавлять функции ретикулогистиоцитарной системы, изменять проницаемость клеточных мембран, повышать чувствительность к эндотоксину. Из экзотоксина стрептококка выделены: гемолизин, лейкоцидин, некротоксин, фибринолизин, токсин летальности, эритрогенный токсин, а из гемолизинов - стрептолизины S, О, I и др., оказывающие токсическое действие на почки, сердце, легкие. Возможность поражения кожи гноеродными кокками зависит и от состояния кожи. Так, здоровая кожа с ее хорошо сохранившимися защитными функциями является непреодолимым барьером для многих микроорганизмов, даже вирулентных и патогенных.

Нарушение целости кожи вследствие даже весьма незначительных повреждений, легко и незаметно возникающих при выполнении гигиенических процедур, излишнее укутывание, перегревание приводят к стафилодермиям. Проникнув в ткань, микроорганизмы вызывают острый воспалительный процесс, сопровождающийся изменением состояния белковых молекул, нарушением ферментных систем. Пассирование стрептостафилококков не только усиливает их вирулентность, но, действуя по типу реакции антиген-антитело, вызывает состояние микробной аллергии с истощением защитных иммунных механизмов, угнетая степень фагоцитоза, ослабляя интенсивность выработки защитных антител.

Значительная частота пиодермитов у детей объясняется анатомо-физиологическими особеностями их кожи: повышенной влажностью, рыхлостью и нежностью рогового слоя эпидермиса, лабильностью коллоидно-химического состояния, высокой абсорбционной способностью и несовершенством физиологических барьеров. Сочетание своеобразия кожного покрова и обменных процессов (диспротеинемия, Status thymicolymphaticus, гиповитаминозы, особенно недостаточность витаминов А, Е, биотина, В12), сниженная функция регионарных лимфатических желез и ретикулогистиоцитарной системы создают фон повышенного воспалительного реагирования на микробную флору. Пассивный врожденный иммунитет против стрептостафилококковой инфекции у детей, особенно у искусственно вскармливаемых, очень недостаточен и с возрастом его недостаточность усугубляется, а активный иммунитет еще не сформировался.

Известно, что в большинстве случаев нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов обусловлены недостаточным опсонированием бактерий из-за низких концентраций нормальных антител, фракций комплемента С3 и С5 и иммуноглобулинов G и М. В основе расстройств специфических механизмов защиты имеют место и дефекты функций Т- и В-системы, лимфоцитов. У детей, больных пиодермитами, снижена популяция Т-лимфоцитов. Уровень иммуноглобулинов G и М у детей пятилетнего возраста достигает только 40-70% соответствующего уровня взрослых, а у детей раннего возраста концентрация иммуноглобулинов еще более низкая. Таким образом, пиодермиты являются актуальной проблемой не только дерматологии, но и педиатрии.

Классификация. Клиническая картина и течение гнойничковых болезней отличаются большим разнообразием. В зависимости от этиологического фактора все формы пиодермитов подразделяются на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. Так как воспалительный процесс может располагаться на различной глубине, различают поверхностные и глубокие их разновидности.

Cкpипкин Ю., Шapaпoвa Г.

31/08/2007