Зуд при заболеваниях почек

При острой почечной недостаточности зуда, как правило, не наблюдается, считается, что он возникает при медленном развитии уремии. Хронический пиелонефрит и хронический гломерулонефрит часто сопровождаются зудом (более чем у 86% пациентов), в то же вреде он редко сопутствует злокачественной гипертензии с повышением уровня остаточного азота. Вероятно, одной из наиболее важных причин упорного генерализованного зуда является хроническая почечная недостаточность (ХПН). Частота появления зуда у больных с уремией составляет, по данным разных авторов, от 10 до 50%. В литературе нет данных о том, как часто зуд является первым проявлением ХПН. Вероятно, обычно его появлению предшествуют другие симптомы - полиурия, никтурия, слабость, анорексия и т.д.

С момента внедрения в практику поддерживающего гемодиализа сроки жизни больных с уремией значительно удлинились, однако, как это ни парадоксально, кожный зуд у них часто сохраняется, даже усиливается. По современным данным, клиническая картина генерализованного зуда отмечается у 37-42% больных, находящихся нa хроническом гемодиализе. У 77% этих больных зуд длительный и достаточно интенсивный, хотя в других отношениях гемодиализ эффективен. У 25% больных зуд возникает только во время или сразу после процедуры. Возраст, пол, длительность лечения гемодиализом существенного влияния на вероятность появления зуда не оказывают.

Причины возникновения зуда при ХПН и на фоне хронического гемодиализа до настоящего времени неясны. Интенсивность его не пропорциональна тяжести заболевания, которая определяется показателями функции почек. Имеются убедительные данные о существовании корреляции между зудом и средним уровнем мочевины в сыворотке крови, между зудом и содержанием мочевины в коже, а также часто между зудом и степенью сухости кожи. Ксероз, снижение функции потовых желез часто сопутствуют ХПН, в ряде случаев наблюдается keratosis pilaris, поэтому для лечения пациентов важно применять наружные увлажняющие и ожиривающие средства.

Кроме того, гемодиализ вызывает значительные биохимические сдвиги в организме, приводя, в частности, к повышению содержания в сыворотке алюминия и магния, которым также отводится определенная роль в возникновении зуда.

У очень небольшого числа больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, зуд может быть связан со вторичным гиперпаратиреозом, приводящим к повышению уровня гистамина в плазме, нарушению метаболизма кальция, магния и фосфатов (в сыворотке и биоптатах кожи уровень ионизированного кальция и магния повышен). Субтотальная паратиреоидэктомия в ряде случаев позволяет быстро купировать зуд у таких больных, а на фоне приема препаратов кальция он возобновляется. Однако у некоторых пациентов, перенесших паратиреоидэктомию, зуд возникает вновь, даже при низком уровне кальция в сыворотке, а в ряде случаев операция оказывается вовсе неэффективной.

У больных с уремией при гистологическом исследовании обнаруживается гиперплазия тучных клеток в коже и других органах, причем у пациентов, подвергавшихся гемодиализу, их число выше, чем в соответствующей контрольной группе. Наличие или отсутствие у больного зуда, как и вторичного гиперпаратиреоза, не коррелирует с количеством тучных клеток в коже. Местная реакция на внутрикожное введение гистамина у больных уремией может быть усиленной.

Некоторые исследователи, учитывая неэффективность антигистаминных препаратов (как Н1, так и Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов) при лечении уремического зуда, считают, что причиной зуда может быть накопление протеаз или кининов. Гипотеза о циркулирующих медиаторах зуда частично подтверждается эффективностью фототерапии В-лучами, даже в том случае, если облучению подвергается только половина тела, а также некоторой эффективностью холестирамина и активированного угля при пероральном применении.

Высказывалось также предположение о том, что основным механизмом зуда при уремии является периферическая нейропатия (патология строения нервных окончаний кожи была доказана гистохимически).

Т.В. Kpacнoceльcкиx, Е.А. Apaвийcкaя, К.Н. Moнaxoв

24/08/2007